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滥用临床检验会导致祸患无穷!

发布时间 | 2019-09-20


滥用临床检验会导致祸患无穷!


当今医学技术的告诉发展,临床检测进步研究在实验室和影像学检查在现代医疗活动中起到了越来越举足轻重的作用。试想一下,如今去医院就诊,肯定觉得抽血化验或做个影像检查是再平常不过的事情。有些人抱着“早发现,早治疗”的想法,动辄就想做个CT。笔者甚至还听闻现在国内的体检都提供琳琅满目的检查项目,有些还包括基因测序这种相对技术含量高一些的项目。如果去一趟医院,医生只是问问诊就把你打发回家了,你一定会觉得TA是在敷衍你。然而,实验室检查本身并不是全无风险的,没有指征的滥用实验室检查不仅浪费钱财,甚至还有可能严重的危害你的健康!


笔者将会举例试图证明错误的实验室检查会带来危害。全文的最后,也会阐述自己对于实验室检查如何应用的理解。

看过病的都知道很多实验室检查,比如血钠、血钙等,会有一个参考范围,或者有些人称之为“正常范围”,而这个范围是怎么确定的恐怕很多人都不太了解。一般而言,小医院会采用地区或者实验试剂提供商的数值,和其它实验室对比QC测试结果后作为自己医院“正常范围”的参考。而大型综合医院则有资源根据自己仪器上既往的数据来设定自己的“正常范围”,通常是选择样本数据的平均数的两个标准差范围。是的,你没有看错,这个数值可能参考的样本既包括健康的人,也很有可能包括一部分患者的。不过基于也算是参考了整个社区人群,某种程度上能够反应这个社区人群的平均水平。然而,两个标准差以外就全部都是“不正常”的么?任何一项实验室检查,在统计学上来看,就会有5%的人有“机会”得出参考范围以外,或者是“不正常”的结果。只要实验室检查做得多,假阳性的结果的概率就越高。一个完全没有任何问题的个体,做10项实验室检查的话,出现假阳性的结果的概率是40%。而我们如果给这个个体做100项实验室检查的话,出现假阳性的结果的概率竟高达99%!所以,如果你恨一个人的话,就带TA去做一个有100个实验室检查项目的体检,TA很容易就会被检查出“不正常”。然而这个“不正常”的结果可能就会标记TA一辈子,让TA吃一些本来不需要吃的药,或者接受一些TA本来不需要做的手术。


以上这些还只是假设实验检查是“设计完美”的,然而仍不能避免错误的出现。现实世界中,实验室检查出错的概率其实是不低的。这里面包括系统性错误,器械错误,人为错误,和信息传递错误等等。每天实验室经手的标本实在是太多了,有些时候稍有差错就会产生多米诺反应,导致更多的错误。如果临床医师只是看到实验室给出的结果就直接治疗,而没有仔细考虑是不是适合当前病人的病情,后果是不堪设想的。所以,完整临床评估是合理运用和理解实验室检查的前提。

hCG应该是一个大家非常熟悉的指标,可以用于尿孕检测试,亦可以作为一些妊娠滋养细胞疾病的标记物。然而各位不熟悉的是hCG的测定包含非常复杂的很多个不同实验室检查。具体到得出的每一个hCG的数值,都会随着实验方法的不同而有截然不同。


十七年前有一个案例:一名中年妇女偶然做尿孕检的时候发现自己hCG阳性,然而到医院检查的时候却不见子宫内有胚胎。复查多次hCG的结果依然没有变化,是阳性的。她的临床医师高度怀疑她有宫外孕或者妊娠滋养细胞肿瘤,于是开始对她进行化疗。然而化疗后hCG的结果还是阳性的,医生不得已决定给她做子宫加双附件的摘除。不过结果可想而知,hCG的结果还是没有变化。医生们绞尽脑汁也不知道她究竟是什么疾病,不过在肺里发现了一个结节,然而术后发现这个结节也只是良性病变。这名中年妇女在这个过程中受尽煎熬,接受了不必要的手术治疗,甚至在得知最后的结果前都已经开始安排后事了。最后发现是这名中年妇女有特殊的对动物抗体,会造成假阳性结果。这个故事提醒着我们,没有临床表现支持的实验室检查是很危险的。


还有一个非常著名例子出现在甲状旁腺的PTH检查,在当年那家公司赔偿了3000多万美元。PTH是临床很重要的一项实验室检查,而且可以很灵敏的反映甲状旁腺的功能。问题就是当年这个实验室用来标准化的样本都是“非肾衰病人的”,是一个不能反映测试全部人群的样本(肾衰患者会产生继发性甲状旁腺亢进)。直接的结果就是在肾衰病人里,这个PTH测试的结果是虚高的。直接的后果就是病人接受了不必要的甲状旁腺的手术。再次印证了一点,没有临床表现支持的实验室结果是非常的危险的。



临床医生如果滥用实验室检查,无疑是给自己挖了一个大坑。在网上看到一些国内的同行吹嘘国内的医疗“优质且廉价”。有些人说国内能够做美国10倍数量的检查,这个笔者可以相信。然而医者行医并不是比谁看的病人更多,保质保量更应该是我们为人医者看重的。即便能做10倍数量的检查,有没有这个必要,是不是在滥用实验室检查?做了10倍数量的检查,医疗的质量也真的就是美国的10倍么?这里没有丝毫贬低哪一方的意思,只是想要说明所有的实验室、所有的医院都还有很大的提高的空间。


每个人不妨都扪心自问一下,自家医院实验室检查究竟有没有真正的做到保质保量?至少在笔者的医院,笔者每天都会见到很多可以改善的地方。