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临床经验-病历书写与临床研究

发布时间 | 2020-01-14


协和经验-病历书写与临床研究



科研工作总让三级医院的医生非常纠结,他们常常抱怨科研压力太大,无法专注临床工作。但两件事真的是对立的吗?还是应该相辅相成?如何通过病历书写体现临床科研问题。作为一位“热爱临床科研的神经科医生”,她的经验非常值得医生朋友借鉴。


一、为什么要做临床研究



美国国立卫生院(NIH)对临床研究的定义是针对某一个人、某一群人,或者是来源于人的样本(而非动物、细胞),来研究疾病的发生机制、治疗干预以及流行病学、行为问题,卫生健康体系以及疾病结局的问题等。



抗NMDA受体脑炎是近年来大家开始认识到的一个疾病,而在12年前,它还是一个全新的疾病。如果没有上图所示这这一系列的研究,就不会有现在我们对这个疾病的诊疗全貌。因此,临床研究对临床是非常具有指导意义的,而且也只有临床医生能发现问题主导研究。


那么临床研究应如何体现其创新性?


二、病历书写中的临床研究培训要点

1.临床研究的知识学习(疾病的知识、临床研究方法的知识)

2.临床研究的技能训练(研究对象的积累、临床研究方法和数据收集方法的应用实践)

3.临床研究的能力培养(提出问题和解决问题的能力)


临床研究的知识学习


这是孙燕院士1955年在北京协和医院做实习医生的时候,书写的一份Sturge-Weber综合征病历,其中描绘着患者头面部皮疹的分布区以及患者的家系图,他还进行了文献回顾,归纳总结了疾病的特点,很好的体现了如何通过病历书写学习疾病知识。



首先,他提出了问题:对于胰岛素过敏的患者,需要胰岛素治疗,我们应该怎么办?然后,他回顾了过去的文献,总结了4条方法;又回顾了过去5年的胰岛素脱敏的病历,总结了对胰岛素过敏的患者是如何治疗的,效果如何。随后为患者制定了治疗计划,又记录了他如何一步步为这位患者进行治疗的全过程。

最终,这份病历成为今后我院对胰岛素过敏的糖尿病患者院内治疗的指南。这样的病历才是可以回顾的,对临床工作有指导意义的病历。


临床研究的技能训练

(1)研究对象的积累(积累病例)

(2)临床研究方法(课程、文献、论文答辩、课题申报答辩、评奖答辩)

(3)数据收集方法的应用实践(在病历书写中如何实践)



病历主要以文字为主,但临床研究的数据类型多为定性、半定量及定量的数据,也就是说病历的内容不能直接用于临床科研,必须要转化为结构化的数据,才能被研究所用。

左边的表格是我们制定的关于头痛的结构性表格,借助这个表格可以完善病历资料收集,同时帮助医生梳理对患者症状的问诊。


临床研究的能力培养

表格病历如此方便地收集患者资料,那么是否今后的病历都应以表格病历为主,放弃文字病历呢?



这是一份“淀粉魔咒”的病例,当时的接诊医生详细描述了患者的发病情况。如果我们用表格病历,或许就不会采集到这些详尽的信息。这就指出了表格病历的重要缺陷——只能采集已知的信息,不能采集未知的信息。而床旁的细致观察,对新临床特征的总结,永远是临床中发现未知的基础。